Օստեոպորոզ․ ախտորոշում, լաբորատոր ցուցիչներ և բուժման վերահսկում

Օստեոպորոզը կմախքի հիվանդություն է, որի դեպքում նվազում են ոսկրերի ամրությունն ու կոտրվածքներին դիմադրելու ունակությունը։ Կարևոր են ինչպես ոսկրի հանքային խտությունը, այնպես էլ ոսկրային հյուսվածքի որակը։ Հետազոտման և բուժման հիմնական նպատակը կոտրվածքի ռիսկը գնահատելն ու նվազեցնելն է, ոչ միայն մեկ անալիզի ցուցանիշը փոխելը։

Ինչպես է նորացվում ոսկրային հյուսվածքը

Ոսկրը մշտապես վերակառուցվում է․ օստեոկլաստները քայքայում են հին հյուսվածքի հատվածները, իսկ օստեոբլաստները ձևավորում են նոր հյուսվածք։ Այս փոխկապակցված գործընթացը կոչվում է ռեմոդելավորում։ Երբ ոսկրաքայքայումը՝ ռեզորբցիան, երկարատև գերակշռում է ոսկրագոյացմանը, նվազում է ոսկրային զանգվածը և խախտվում է դրա միկրոկառուցվածքը։ I տիպի կոլագենը կազմում է ոսկրի օրգանական հիմքը, իսկ հանքային բաղադրիչները դրան տալիս են կարծրություն։ Նյութափոխանակության մեկ օղակի փոփոխությամբ հնարավոր չէ բացատրել օստեոպորոզի բոլոր դեպքերը։

Ռիսկի գործոնները և երկրորդային պատճառները

Օստեոպորոզի և կոտրվածքների հավանականությունը մեծանում է տարիքի հետ։ Դաշտանադադարից հետո էստրոգենների մակարդակի նվազումը կարող է արագացնել ոսկրային հյուսվածքի կորուստը։ Հիվանդությունը հանդիպում է նաև տղամարդկանց շրջանում։ Կարևոր են նախկինում փոքր վնասվածքից առաջացած կոտրվածքները, ընտանեկան պատմությունը, մարմնի ցածր զանգվածը, ծխելը, ալկոհոլի չարաշահումը, անբավարար ֆիզիկական ակտիվությունն ու ընկնելը։

Ոսկրային հյուսվածքի երկրորդային կորուստը կարող է կապված լինել հիպոգոնադիզմի, հիպերթիրեոզի, հիպերպարաթիրեոզի, գլյուկոկորտիկոիդների ավելցուկի, ներծծման խանգարումների, երիկամների որոշ հիվանդությունների և այլ վիճակների հետ։ Գլյուկոկորտիկոիդների երկարատև ընդունման և որոշ հակաուռուցքային դեղերի կիրառման դեպքում ռիսկի առանձին գնահատում է անհրաժեշտ։ Շաքարային դիաբետի դեպքում կոտրվածքների ռիսկը կարող է բարձր լինել նույնիսկ ոսկրի բնականոն կամ համեմատաբար բարձր հանքային խտության պարագայում․ միայն խտության ցուցանիշը բավարար չէ կոտրվածքի բարձրացած ռիսկը բացառելու համար։

Ոսկրի յուրաքանչյուր հիվանդություն օստեոպորոզ չէ։ Օստեոմալացիան, մետաստատիկ ախտահարումը, երիկամային հիվանդությունների հետ կապված հանքային փոխանակության խանգարումներն ու Պեջետի հիվանդությունը պահանջում են առանձին ախտորոշում։ Պեջետի հիվանդության ժամանակ խախտվում է կմախքի որոշ հատվածների վերակառուցումը․ այն չի կարելի համարել պարզապես ոսկրի խտության ընդհանուր նվազման տեսակ կամ բացատրել հաստատված վիրուսային պատճառաբանությամբ։

Ինչպես է հաստատվում ախտորոշումը

Բժիշկը հաշվի է առնում կոտրվածքների հանգամանքները, հասակը, կեցվածքը, ընդունվող դեղերը, ուղեկցող հիվանդություններն ու պատկերային հետազոտությունների արդյունքները։ Ոսկրի հանքային խտության չափման հիմնական եղանակը երկակի էներգիայով ռենտգենյան աբսորբցիոմետրիան է (DXA), որը սովորաբար կատարվում է գոտկային ողնաշարի և ազդրոսկրի վերին հատվածի շրջանում։ Ողերի կոտրվածքների կասկածի դեպքում կարող է պահանջվել ռենտգենագրություն կամ ողերի գնահատում DXA-ով։

• Դաշտանադադարից հետո կանանց և 50 տարեկան ու ավելի բարձր տարիքի տղամարդկանց համար ախտորոշիչ դենսիտոմետրիկ չափանիշ է չափման համապատասխան շրջանում T-ցուցիչը ≤ −2.5։ Արդյունքը համադրվում է կլինիկական պատկերի հետ։
• Մինչև դաշտանադադարը կանանց և 50 տարեկանից փոքր տղամարդկանց համար սովորաբար օգտագործվում է Z-ցուցիչը։ ≤ −2.0 արժեքը նշանակում է տարիքից ակնկալվողից ցածր խտություն, սակայն ինքնին դեռ հավասարազոր չէ օստեոպորոզի ախտորոշմանը։
• Փոքր վնասվածքից առաջացած կոտրվածքը կարող է կարևոր ախտորոշիչ նշանակություն ունենալ նաև −2.5-ից բարձր T-ցուցչի դեպքում։ Ռիսկի գնահատումը չի սահմանափակվում մեկ ցուցանիշի շեմով։

Ոսկրի ծայրամասային ուլտրաձայնային հետազոտությունն ու սովորական ռենտգենագրությունը չեն փոխարինում կենտրոնական DXA-ին՝ ստանդարտ դենսիտոմետրիկ ախտորոշման համար։ FRAX-ը օգնում է գնահատել առաջիկա 10 տարվա կոտրվածքների հավանականությունը՝ հաշվի առնելով կլինիկական գործոնները և, առկայության դեպքում, ազդրոսկրի պարանոցի խտությունը։ Մոդելի և միջամտության շեմերի ընտրությունը կախված է երկրից ու կիրառվող կլինիկական ուղեցույցներից։ FRAX-ը նախատեսված չէ բուժման կարճաժամկետ պատասխանը գնահատելու համար։

Ինչի համար են անհրաժեշտ լաբորատոր հետազոտությունները

Հետազոտություններն օգնում են բացահայտել ոսկրային հյուսվածքի կորստի երկրորդային պատճառները, գնահատել հանքային փոխանակությունն ու բուժման անվտանգությունը։ Ըստ ցուցումների՝ բժիշկը կարող է նշանակել արյան ընդհանուր հետազոտություն, ալբումինի մակարդակը հաշվի առնող կամ իոնացված կալցիում, ֆոսֆատ, հիմնային ֆոսֆատազ, կրեատինին և երիկամների գործառույթի գնահատում, 25-OH վիտամին D։ Պարաթիրեոիդ հորմոնը, ԹՏՀ-ն, սեռական հորմոնները, ցելիակիայի հետազոտություններն ու այլ թեստեր ավելացվում են՝ ըստ իրավիճակի։ Բոլոր պացիենտներին միևնույն ընդլայնված հետազոտությունների փաթեթը անհրաժեշտ չէ։

β-CTX՝ ոսկրաքայքայման ցուցիչ

I տիպի կոլագենի քայքայման ժամանակ առաջանում են տարբեր հատվածներ, այդ թվում՝ C-ծայրային տելոպեպտիդներ։ Արյան β-CTX-ի որոշումն օգնում է գնահատել ոսկրային ռեզորբցիայի ինտենսիվությունն ու հետևել հակառեզորբցիոն բուժման կենսաքիմիական պատասխանին։ Սակայն միայն բարձր կամ ցածր β-CTX-ը չի հաստատում և չի բացառում օստեոպորոզը։

Արդյունքի վրա ազդում են օրվա ժամը, սննդի ընդունումը, երիկամների գործառույթը, վերջերս առաջացած կոտրվածքը և այլ գործոններ։ Համադրելի չափումների համար β-CTX-ը սովորաբար որոշվում է առավոտյան՝ գիշերվա ընթացքում սնունդ չընդունելուց հետո, լաբորատորիայի ցուցումներին համապատասխան։ Կրկնակի հետազոտությունները կատարվում են նման պայմաններում և ցանկալի է՝ նույն մեթոդով։ Ցուցչի փոփոխությունը գնահատվում է բուժման, նշանակումների պահպանման և կլինիկական տվյալների հետ միասին։

P1NP՝ ոսկրագոյացման ցուցիչ

I տիպի պրոկոլագենի N-ծայրային պրոպեպտիդը (P1NP) ազատվում է կոլագենի ձևավորման ընթացքում և օգտագործվում է որպես ոսկրագոյացման ցուցիչ։ Ոսկրային փոխանակության ցուցիչների շարքում P1NP-ի և β-CTX-ի կիրառումն առավել ստանդարտացվածներից է։ Դրանք կարող են օգնել բուժման վերահսկմանը, սակայն չեն փոխարինում DXA-ին, կոտրվածքների գնահատմանն ու հիվանդության պատճառի որոնմանը։ Ընդհանուր և ինտակտ P1NP-ը որոշվում են տարբեր մեթոդներով․ երիկամների գործառույթի խանգարման դեպքում մեթոդի առանձնահատկությունները հատկապես կարևոր են։

Օստեոկալցին և N-MID օստեոկալցին

Օստեոկալցինը վիտամին K-ից կախյալ սպիտակուց է, որը հիմնականում սինթեզվում է օստեոբլաստներում։ Արյան մեջ որոշվում են ամբողջական սպիտակուցն ու դրա հատվածները․ N-MID թեստերը նախատեսված են համապատասխան ձևերի չափման համար։ Օստեոկալցինն արտացոլում է ոսկրային փոխանակությունը, սակայն կախված է հետազոտման մեթոդից, երիկամների գործառույթից և այլ գործոններից։ Միայն դրա մակարդակով հնարավոր չէ վստահելիորեն կանխատեսել օստեոպորոզը, հաստատել ռախիտը կամ որոշել ցանկացած բուժման արդյունավետությունը։

Պարաթիրեոիդ հորմոն՝ ՊԹՀ (PTH)

ՊԹՀ-ն արտադրվում է հարվահանաձև գեղձերում և մասնակցում է կալցիումի ու ֆոսֆորի փոխանակության կարգավորմանը՝ ազդելով ոսկրերի, երիկամների և վիտամին D-ի ակտիվ ձևի առաջացման վրա։ Այն որոշվում է ըստ ցուցումների՝ կալցիումի փոփոխությունների և ոսկրային հյուսվածքի կորստով ուղեկցվող որոշ վիճակների պատճառները պարզելու համար։ Արդյունքը մեկնաբանվում է կալցիումի, վիտամին D-ի և երիկամների գործառույթի հետ միասին։ ՊԹՀ-ի մշտական ավելցուկն ու դրա ընկալիչի միջոցով գործող դեղերի բուժական ընդմիջվող կիրառումը տարբեր ազդեցություններ ունեն․ հորմոնի ազդեցությունը միայն օստեոբլաստների պարզ ճնշմամբ բացատրելը սխալ է։

25-OH վիտամին D

Վիտամին D-ով ապահովվածությունը սովորաբար գնահատվում է 25-հիդրօքսիվիտամին D-ի՝ 25(OH)D-ի որոշմամբ։ Վիտամին D-ն մասնակցում է կալցիումի ներծծմանն ու ոսկրի հանքայնացմանը։ Դրա արտահայտված պակասը կարող է առաջացնել օստեոմալացիա, որը պետք է տարբերակել օստեոպորոզից։ Բնականոն 25(OH)D-ն չի բացառում օստեոպորոզը, իսկ ցածր ցուցանիշն ինքնաբերաբար չի բացատրում բոլոր կոտրվածքները։ Ակտիվ մետաբոլիտի՝ 1,25(OH)₂D-ի որոշումը սովորաբար չի փոխարինում 25(OH)D-ին՝ վիտամին D-ով ապահովվածությունը գնահատելիս։

Հետազոտման և պակասի շտկման անհրաժեշտությունը որոշվում է՝ հաշվի առնելով պացիենտի վիճակը, սնուցումը, ընդունվող դեղերը, աղիների, լյարդի և երիկամների հիվանդությունները։ Դեղաձևն ու դեղաչափը ընտրվում են անհատապես։ Վիտամին D-ի կամ կալցիումի բարձր դեղաչափերի ինքնուրույն ընդունումը կարող է վտանգավոր լինել։

Կալցիտոնին

Կալցիտոնինն արտադրվում է վահանաձև գեղձի C-բջիջներում և մասնակցում է ոսկրային փոխանակության կարգավորմանը։ Դրա խտությունը օստեոպորոզի ախտորոշման կամ վերահսկման ստանդարտ լաբորատոր չափանիշ չէ։ Դաշտանադադարից հետո կալցիտոնինի ցածր մակարդակը չի կարելի համարել հիվանդության հաստատված ինքնուրույն պատճառ։ Կալցիտոնինի հետազոտությունն այլ ցուցումներ ունի, մասնավորապես՝ վահանաձև գեղձի որոշ հիվանդությունների հետազոտման ժամանակ։

Ինչ կարող են և ինչ չեն կարող ցույց տալ գենետիկական հետազոտությունները

Ժառանգականությունն ազդում է կմախքի հատկությունների վրա, սակայն տարածված տարիքային օստեոպորոզը բազմագործոն հիվանդություն է։ Առանձին գենետիկական ասոցիացիաների հետազոտությունների արդյունքները չի կարելի ինքնաբերաբար վերածել կոտրվածքի անհատական կանխատեսման կամ դեղի ընտրության։ Տարածված պոլիմորֆիզմը հավասարազոր չէ միագեն հիվանդություն առաջացնող ախտածին տարբերակին և առանց հիմքի չպետք է անվանվի դոմինանտ ժառանգմամբ «օստեոպորոզի մուտացիա»։

COL1A1

COL1A1 գենը կոդավորում է I տիպի կոլագենի α1-շղթան։ COL1A1-ի և COL1A2-ի հազվադեպ ախտածին տարբերակները կարող են առաջացնել անկատար օստեոգենեզ և շարակցական հյուսվածքի այլ խանգարումներ։ Սա տարբերվում է Sp1-ի կապման տեղամասի տարածված տարբերակի՝ rs1800012-ի հետազոտումից։ Դրա կապը ոսկրի խտության և կոտրվածքների հետ ուսումնասիրվել է, սակայն մեկ գենոտիպը չի հաստատում ախտորոշում և չի որոշում վիրահատության, հավելումների կամ դեղերի անհրաժեշտությունը։ Գենետիկական հետազոտության պատասխանում պետք է լինի տարբերակի ճշգրիտ անվանումը՝ ռեֆերենսային հաջորդականության նշումով։

VDR

VDR-ը կոդավորում է վիտամին D-ի ընկալիչը, որը մասնակցում է, ի թիվս այլոց, կալցիումի փոխանակության հետ կապված գեների արտահայտման կարգավորմանը։ BsmI-ը ուսումնասիրված տարածված տարբերակներից է։ Դրա առկայությունը չի նշանակում վիտամին D-ի անխուսափելի պակաս, կոտրվածք կամ բուժման որոշակի պատասխան։ Արդյունքը պետք է ներկայացվի ճշգրիտ նույնացուցիչով և ռեֆերենսային հաջորդականության նշումով։ Օստեոպորոզի ստանդարտ վարումը չի հիմնվում միայն այսպիսի մեկ պոլիմորֆիզմի վրա։

LCT և MCM6-ի կարգավորիչ տեղամասը

LCT-ն կոդավորում է լակտազը՝ լակտոզը ճեղքող ֆերմենտը։ MCM6-ի կարգավորիչ տեղամասի տարբերակները կարող են ազդել չափահաս տարիքում լակտազի ակտիվության պահպանման վրա։ −13910C>T մարկերը հիմնականում ուսումնասիրվել է որոշ պոպուլյացիաներում և չի նկարագրում լակտոզի անտանելիության բոլոր պատճառները։ Լակտազի բնածին անբավարարությունը, տարիքի հետ դրա ակտիվության նվազումն ու կաթնամթերքից հետո առաջացող ախտանշանները տարբեր հասկացություններ են։

Գենետիկական արդյունքն ինքնին չի որոշում ախտանշանների առկայությունը և չի ախտորոշում օստեոպորոզը։ Եթե մարդը սահմանափակում է կաթնամթերքի ընդունումը, կարևոր է գնահատել այլ հարմար աղբյուրներից կալցիումի և սպիտակուցի ստացումը։ Սնուցումը շտկվում է՝ հաշվի առնելով անհատական տանելիությունն ու կարիքները․ նույն գենոտիպն ունեցող բոլոր մարդկանց նույն սահմանափակումները չեն նշանակվում։

FDPS

FDPS գենը կոդավորում է ֆարնեզիլդիֆոսֆատ սինթազը՝ մեվալոնատային ուղու ֆերմենտը։ Այն կապված է օստեոկլաստների վրա ազոտ պարունակող բիսֆոսֆոնատների ազդեցության մեխանիզմի հետ։ FDPS-ի առանձին պոլիմորֆիզմների ենթադրվող կապերը ոսկրի խտության և բուժման պատասխանի հետ ուսումնասիրվել են, սակայն այդ հետազոտությունը բիսֆոսֆոնատի կամ դրա դեղաչափի ընտրության ստանդարտ եղանակ չէ։ Միայն այդպիսի մեկ տարբերակով հնարավոր չէ կանխատեսել ոսկրային զանգվածի կորստի հաստատուն մեծություն։

ESR1

ESR1-ը կոդավորում է էստրոգենի α-ընկալիչը։ Էստրոգենային ազդանշանները կարևոր են կմախքի պահպանման համար, իսկ ESR1-ի որոշ տարածված տարբերակներ ուսումնասիրվում են ոսկրային փոխանակության հետազոտություններում։ Դրանք ինքնուրույն չեն որոշում օստեոպորոզի, անպտղության կամ հղիության կորստի պատճառը։ Դաշտանադադարի հորմոնային բուժման մասին որոշումը չի կարելի կայացնել միայն մեկ գենետիկական մարկերով։

Ոսկրերի հազվադեպ ժառանգական հիվանդությունների հետազոտումը կարող է հիմնավորված լինել անսովոր վաղ տարիքում կամ կրկնվող կոտրվածքների, բնորոշ նշանների և համապատասխան ընտանեկան պատմության դեպքում։ Այն նշանակում է մասնագետը՝ կլինիկական գնահատումից հետո։ Տարածված COL1A1/VDR/FDPS/ESR1 պոլիմորֆիզմների փաթեթը չի փոխարինում այդ հետազոտմանը և օստեոպորոզի ստանդարտ սկրինինգ չէ։

Բուժումը և արդյունքների վերահսկումը

Բուժման պլանը հաշվի է առնում կոտրվածքների ռիսկը, երկրորդային պատճառները, երիկամների գործառույթը, այլ հիվանդություններն ու պացիենտի նախընտրությունները։ Կարևոր են համապատասխան ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունը, ուժային ու հավասարակշռության վարժությունները, ընկնելու ռիսկի նվազեցումը, լիարժեք սնուցումը և կալցիումի կամ վիտամին D-ի հաստատված պակասի շտկումը։ Այս միջոցները կոտրվածքների բարձր ռիսկ ունեցող մարդու համար միշտ չէ, որ փոխարինում են դեղորայքային բուժմանը։

Ըստ իրավիճակի՝ կիրառվում են հակառեզորբցիոն դեղեր, այդ թվում՝ բիսֆոսֆոնատներ և դենոսումաբ, իսկ որոշ ցուցումների դեպքում՝ ոսկրագոյացումը խթանող բուժում։ Դաշտանադադարի հորմոնային բուժումը քննարկվում է անհատապես՝ հաշվի առնելով դրա օգուտներն ու ռիսկերը։ «Հորմոններ և բիսֆոսֆոնատներ» համակցությունը չի կարելի համարել համընդհանուր սխեմա կամ բուժումն ընտրել տարածված պոլիմորֆիզմների փաթեթի արդյունքներով։

Դենոսումաբի դեպքում հատկապես կարևոր է նախապես պլանավորել բուժման տևողությունն ու հաջորդող բուժումը։ Առանց բժշկի հետ համաձայնեցնելու դրա դադարեցումը կամ նշանակալի ուշացումը կարող է ուղեկցվել ոսկրաքայքայման արագ ուժեղացմամբ և ողերի կոտրվածքների ռիսկի աճով։ Նշանակված դեղերը չի կարելի ինքնուրույն փոխել կամ դադարեցնել։

Վերահսկումը ներառում է նոր կոտրվածքները, հասակի և ախտանշանների փոփոխությունները, բուժման պահպանումը, անցանկալի ազդեցություններն ու, ըստ ցուցումների, կրկնակի DXA-ն և փոխանակության ցուցիչները։ DXA հետազոտությունների միջև ժամանակահատվածն ընտրվում է անհատապես։ Համեմատումը ցանկալի է կատարել համադրելի սարքավորումներով՝ հաշվի առնելով չափման սխալն ու ամենափոքր նշանակալի փոփոխությունը։ Թվերի փոքր տարբերությունը միշտ չէ, որ նշանակում է ոսկրի իրական կորուստ։ β-CTX-ի կամ P1NP-ի փոփոխությունն օգնում է գնահատել տվյալ դեղից ակնկալվող կենսաքիմիական ազդեցությունը, սակայն միայն դրանով հնարավոր չէ գնահատել, թե որքան է նվազել կոտրվածքի հավանականությունը։