Потеря беременности и повторные выкидыши

Самопроизвольная потеря беременности и преждевременные роды — разные клинические ситуации, требующие разной оценки. Граница между выкидышем и мертворождением зависит от принятого определения и системы учета; роды до 37 полных недель называют преждевременными. Повторную потерю беременности по ESHRE рассматривают после двух и более потерь; они не обязательно должны быть последовательными. Некоторые рекомендации используют иные критерии, поэтому сроки обследования определяют индивидуально.

Большинство выкидышей происходит в первом триместре. Это не «универсальное отторжение» организмом матери и обычно не следствие действий женщины. Даже после обследования причина повторных потерь нередко остается неустановленной; это не означает отсутствие шанса на успешную беременность.

Хромосомные и генетические причины

Около половины ранних потерь связаны с хромосомными аномалиями эмбриона. Возможны трисомии, моносомия X, триплоидия, тетраплоидия и другие изменения. Они часто возникают впервые, а не наследуются. У небольшой части пар один партнер имеет сбалансированную перестройку, например транслокацию, которая может приводить к несбалансированному набору у эмбриона.

Исследование ткани беременности и кариотипирование родителей назначают с учетом анамнеза и результатов, а не всем парам перед зачатием. Генетическое консультирование помогает выбрать метод и понять его ограничения. Биопсия хориона и амниоцентез — диагностические процедуры по показаниям в продолжающейся беременности, а не обязательное обследование после каждого выкидыша.

Антифосфолипидный синдром и свертывание

Антифосфолипидный синдром (АФС) — признанная причина некоторых повторных потерь. Исследуют волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и β2-гликопротеину I. Диагноз требует соответствующей клинической картины и стойких лабораторных изменений; положительные антитела подтверждают повторно не менее чем через 12 недель. Один результат не устанавливает АФС.

Наследственную тромбофилию нельзя считать основной причиной всех выкидышей. Рутинные панели генов свертывания, MTHFR, гомоцистеин, D-димер и белки антикоагулянтной системы не рекомендуются как универсальный поиск причины повторных ранних потерь. Отдельные исследования могут быть нужны при личном или семейном тромбозе. Аспирин и гепарин не назначают самостоятельно по полиморфизму; при подтвержденном АФС схема определяется специалистом.

Гормональные и обменные нарушения

Нелеченные заболевания щитовидной железы и плохо контролируемый сахарный диабет могут повышать риск. При повторных потерях оценивают функцию щитовидной железы; дополнительные исследования, например пролактин или оценку углеводного обмена, выбирают по анамнезу и симптомам.

Нельзя утверждать, что большинство ранних выкидышей вызвано «недостаточностью желтого тела» или повышенными андрогенами. Рутинный полный профиль LH, FSH, PRL, эстрадиола, прогестерона, DHEA-S и тестостерона не устанавливает причину у каждой женщины. Показания к прогестерону зависят от клинической ситуации, а не одного низкого результата.

Инфекции и иммунные исследования

Некоторые инфекции могут осложнять беременность, но хронические урогенитальные инфекции не являются доказанной ведущей причиной всех повторных ранних потерь. Обследование на инфекции проводят по симптомам, риску и стандартам беременности. Рутинные TORCH-панели, поиск уреаплазмы и лечение всех положительных антител не являются универсальной профилактикой выкидыша.

Помимо обоснованной оценки АФС, широкие исследования «иммунного отторжения», NK-клеток, цитокинов или совместимости HLA не рекомендуются для рутинного ведения повторных потерь вне исследований.

Строение матки и шейка матки

Перегородка матки, внутриматочные сращения и некоторые образования, деформирующие полость, могут иметь значение. Обычно начинают с УЗИ, при необходимости уточняют строение другими методами. Не каждая особенность требует операции: ожидаемую пользу и риски обсуждают индивидуально.

Цервикальная недостаточность — неспособность шейки удерживать беременность, обычно проявляющаяся безболезненным раскрытием во втором триместре. Она не всегда вызвана травмой и не обязательно начинается с излития вод. Тактика зависит от анамнеза, длины шейки и осмотра; серкляж или другие меры применяют по конкретным показаниям.

Планирование помощи

Обследование включает подробный анамнез пары, поддерживающее консультирование и целевые исследования. Важны отказ от курения и алкоголя, подходящая масса тела, фолиевая кислота и контроль хронических заболеваний. Все потери предотвратить невозможно; контрацепция или отказ от абортов не являются лечением повторного выкидыша. Сильное кровотечение, выраженная боль, обморок или лихорадка при беременности требуют срочной медицинской помощи.